乳腺MRI

     乳腺MRI有助于:①确定病变的累及范围;②确定病变为恶性时,同侧乳腺是否还有其他恶性病变;③评估对侧乳腺是否存在恶性病变;④在术前辅助化疗后,评估肿瘤对治疗的反应和残余病变的范围;⑤在腋窝部位新近被诊断为腺癌,且不知原发灶患者的乳腺评估;⑥对新诊断为乳腺癌,并接受过硅胶或盐水假体置入患者进行治疗前预评估;⑦对术后怀疑有残留病变的患者进行评估;⑧对乳房X线片、超声检查和临床所见均未能确诊并定位病灶的患者(如自发性单侧导管乳头溢液、弥漫性微钙化灶、广泛囊性或纤维性瘤、硅胶注射和精细结构扭曲等情况)进行评估。

     双侧乳房MRI可同时进行,并可同时获得高分辨率和动态信息(如造影剂摄取和排出的时间进程)。动态信息不应妨碍对形态学可疑病变的活检。

     仅在MRI上可见的局灶和节段性异常是典型的良性增生病变或DCIS。此时可取大块组织标本行病理学评估,强烈建议用11号针芯或更大规模的真空辅助技术进行活检。

    病理检查

     乳腺癌是一种有显著异质性的疾病,其表现十分多样。病理学医师对镜下肿瘤大小、外科手术切除组织边缘、与组织学分级的结合、前哨淋巴结检验和免疫组织化学检测结果的解释对制定治疗决策至关重要。与放射学医师阅读乳腺X线片时可参照指导不同,没有专业学会或正规的指南可帮助病理学医师合理解释乳腺癌活检结果。工作组认为,应由有乳腺病理学经验的病理学医师对乳腺标本做出解释,以保证对患者实施最佳治疗。

    微创乳腺活检

     在超声引导下对可见病变进行活检是最佳方法。对较小病变(≤1 cm),最好使用真空辅助设备经皮取样,因为这样可大大减小对患者的采样误差,使重要的病理学指标更可靠。对较大的(>1 cm)、BI-RADS 4或5级的肿块,用14号芯针活检足矣,尽管在这种情况下,使用更大号针头有助于医师获得更可靠的病理学指标。如果经皮活检去除了全部病变或病变的绝大部分,应在活检时在病变部位插入夹子或其他标志性器械。

     如果影像学和病理学检查结果一致,则对经皮活检仅见组织学良性病变的患者无需行开放式活检。对小的或偶发、且无不典型增生的放射性瘢痕,如果多次大块核心部位活检后仍无确定结果,则可确诊为良性病变。

     对那些有组织学高危表现,且影像学检查和组织学检查结果一致,或乳腺MRI检查正常的患者,随访而不行手术活检是合理的。对那些仍处于危险中的患者,应进行适当监测。工作组强烈建议,在确定实施上述诊疗方案之前,应听取乳腺病理学专家有关精确病理学诊断的不同建议。

    微创乳腺活检标本的评估

     微创乳腺活检术所取的用于组织学诊断的组织量,应确保不会漏诊癌症,并能确认良性病变。微创活检中所得样本应完整包埋,并按适当的厚度全部切片,以确保精确诊断。

     “多点操作”这个术语不适用于微创乳腺活检,不宜使用,因为许多医师会误认为这个术语意味着患者病变广泛,不适于接受保留乳房的治疗。

     应进行病理学和影像学的比对分析。放射学医师或病理学医师(或两者同时)必须对比对结果进行确认。每个科室都应有执行这项工作的政策或常规操作规程。工作组强烈建议,应举行放射学和病理学比对讨论会,对微创乳腺活检的组织学结果进行回顾,并将其与影像学检查结果加以比对。影像学检查和病理结果有偏差时,病理学医师必须和放射学医师进行沟通。

     当影像学检查结果无法做出诊断时,病理学医师的职责就是要报告影像学检查结果异常患者的精确病理诊断。对患者的微钙化灶实施经皮活检和在乳腺摄影定位后进行开放式活检后,病理科医师应重新分析病理标本的放射学影像。

     在微创乳腺活检后,应着重考虑将不典型乳腺导管增生过度诊断为DCIS这个问题,因为有些不典型乳腺导管过度增生的组织学表现与低度DCIS相似。工作组建议,在不典型导管过度增生和DCIS难以鉴别时,应采用专家的二级建议。对多数患者而言,应取更多组织进行组织学评估。

    评估肿瘤大小与边缘

     应在肿瘤早期阶段确定其大小,当肿瘤较大且可触及时,应实施乳房切除术。过去,医师常通过粗略的体检评估肿瘤的大小。如今,病变描述性术语已被分作两个不同的部分,其一部分含义为预后性描述,与患者生存率和发生远处转移灶的危险相关。预后性大小即为最大侵袭灶组分的最大范围,其现被美国癌症联合会和国际抗癌联盟用作对肿瘤进行分期。病理学医师必须通过对肿瘤进行直接粗略的检测对这项指标进行评估,如果可能,应在适当的时间用显微镜对载玻片上的组织进行评估。

     第二部分含义可被定义为整体大小,包括恶性肿瘤病程进展的全部范围。这包括所有受累部分和DCIS部分。整体大小通常大于预后性大小,前者与局部复发相关,这对确定能否进行切除足够边缘的乳房保留手术非常重要。乳腺X线摄影、超声检查和MRI应与病理相结合,对肿瘤的预后和整体大小做出最佳评估。

     如果患者侵袭性导管癌的肿块大小超过10 mm,距原位癌的距离为50 mm,则该患者肿瘤的预后性大小为10 mm(T1b),整体大小为50 mm。即便该患者的总体预后不错,也很难切除包括足够边缘的肿块,进行乳房保留治疗。

     工作组强烈建议病理学家明确描述肿瘤的预后性大小和整体大小。描述整体肿痛范围对确定治疗方案非常重要。应分别测量并报告肿瘤的侵袭部分和非侵袭部分,大小应精确到毫米。应分别对侵袭性肿瘤和DCIS每个边界的关系进行描述。任何侵袭部分或DCIS的最近边界将决定肿瘤边缘的总体状态,并决定是否可行局部治疗。

    肿瘤标志物

     雌激素受体、孕酮受体以及人类表皮生长因子受体(HER-2)的状态均已作为肿瘤标志物,经过了临床实用性论证,因此,应采集对所有侵袭性乳腺癌患者的相关数据。雌激素受体和孕酮受体对治疗的选择都是很有用的,特别是激素治疗。还有数据表明,激素受体阴性的肿瘤对化疗较敏感。如果考虑对DCIS患者实施激素治疗,则应检查患者的雌激素受体和孕酮受体状态。HER-2的状态有助于判断患者预后、选择细胞毒疗法,并权衡是用激素治疗还是细胞毒疗法,其还可用做临床试验的标志物。尚需进行更多的研究,以便在做决策时精确权衡HER-2的状态,有试验显示,对HER-2阳性的患者,他莫昔芬治疗益处较少,而蒽环类抗生素治疗益处较多。

上一页  [1] [2]