氨基糖苷类抗生素

氨基糖苷类抗生素对肾和耳蜗前庭的毒性在老人身上更明显。与肾毒性相反，其对耳蜗前庭的损害往往是不可逆的。这种损害表现为重听和有时是不可逆的共济失调，并可影响日常生活甚至导致住院治疗。因此已有耳蜗前庭损害的老人和耳聋者禁用氨基糖苷类抗生素。

由于发现了其它毒性较小的抗生素，因此只对严重感染性疾病，特别是由肠链球菌或革兰氏阴性杆菌引起的疾病使用氨基糖苷类抗生素，疗程应尽量缩短。对有肾功能不全，以前已使用过氨基糖苷类抗生素，同时使用转换酶抑制药或呋塞米(利尿药)者，应在特殊的情况下才考虑使用氨基糖苷类抗生素。

治疗前应进行肾功能常规检查，用药剂量应与肌酐清除率相适应。因此要选择用药间隔长一些的药(这样可减少注射次数)，而不减少药物的单位剂量。当治疗时间超过一周时，需要根据抗生素的血浆浓度调整以后的用药剂量。

抗胆碱能药物

许多药物具有抗胆碱能作用，可广泛用于多种适应症：如奥昔布宁(Ditiopan)、安定药、三环类抗抑郁药、抗帕金森病(震颤麻痹)药、神经安定调节剂、抗组胺药、解痉药、丙吡胺(抗心律失常药)、东莨菪碱等。抗胆碱能类药所引起的一些众所周知的不良反应：如排尿不畅、眼压增高、调节麻痹、幻觉、便秘等。但对老年人应强调有出现神志障碍的危险，尤其是老年痴呆者、腮腺炎和继发性口干患者。

同时使用两种，甚至三种具有抗胆碱能作用的药可增加不良反应。

使用安定药的同时一般不宜同时使用抗帕金森病药。

口服抗凝药

        由于对血低凝固性的病理征象的定义和用药标准有了新的进展，目前口服抗凝药的使用再次引起关注。在多数情况下，按国际标准化比率测定的血凝固性过低值比以前测定的更低，从而为使用该类药提供了更大的安全性。

然而老年人出血的危险性更大，主要是由于多种治疗方法的使用和各药物间的相互作用。这就必须在治疗前检查病人的整个治疗方案，稍有疑问就应该查阅有关书籍。对于营养不良的患者应特别慎重，开始使用口服抗凝药时剂量要小。临时使用广谱抗生素常常是治疗失调的一个因素。对常常摔跤或难以进行观察的老年患者(尤其是记忆障碍或神经错乱者)，不应使用口服抗凝药。只能对受过教育和易于进行临床和生化观察的患者建议使用该药。

严禁自行服用阿司匹林、非甾体类抗炎药和巴比妥类药。

对老年患者的化验监测应比年轻患者更频繁，平均每两周进行一次国际标准化比率监测。使用新药一周后和出现药理作用同样应经常确定治疗剂量。化验监测结果应记录在治疗本上，并写明治疗适应症、凝固性降低期望值、联合用药情况和主治医生的通讯地址。

抗抑郁药

抑郁症在老年人中常见且较为严重。在80岁至84岁年龄组中自杀率比其他所有年龄组高两倍。

老年抑郁症的诊断往往很困难。它的形成可以没有明显的忧愁，并被许多主诉所掩盖，如头痛、腰痛、便秘、腹痛等。抑郁症也可表现为智能减退，与痴呆相似。在以上情况下，如果诊断结果不是严重的身体疾病或急症时，可适当进行抗抑郁症的尝试性治疗。抑郁症还可表现为妄想症，并且往往是带有被害妄想症。

对老年人进行抗抑郁的单一治疗是符合准则的，没有专治老年抑郁症的特殊药物。不论使用何种抗抑郁药都不可能立即见效，必须要有几个星期的疗程，因此在四周之前不能作出治疗无效的结论。任何抗抑郁药不是对所有患者都有效，当抑郁症状持续时可以试用新的抗抑郁药治疗。目前的倾向是将治疗抑郁症的疗程提高到六个月以上，即便是首次发生抑郁症。当抑郁状态与身体疾病或辨认力障碍同时存在，当病情严重或复发时，治疗时间将更长，必须长期观察。

化学疗法不是治疗抑郁症的唯一疗法，主治医生应与患者定期谈话，同情患者。对使用抗抑郁药治疗无效或某些类型的抑郁症的老年人和年轻人均可试用电休克疗法。

在80岁以上的老人中很少进行有关疗效和抗抑郁药耐受性的临床试验。

研究最多的是三环类抗抑郁药，老年人中的不良反应比青年人更常见，因此要严格遵守某些用药方法并提高警惕性。三环类抗抑郁药的不良反应主要是抗胆碱能作用(尤其是尿潴留和眼压过高，见“抗胆碱能药”)、动脉低血压，尤其是体位性低血压和心脏毒性作用。精神错乱综合征主要表现在老年人身上，这是由于同时服用多种作用于精神的药物或因患有痴呆症。在开始使用三环类抗抑郁药治疗之前，为了发现潜在的心律紊乱和传导方面的障碍，应对患者做心电图。老年人使用三环类抗抑郁药的首次剂量应为成年人的三分之一，逐渐缓慢增加剂量，一般需几天甚至几个星期的时间，以便能确定最有效的药量和最大的耐药量。然而不应因害怕不良反应而将病人转给别的医生。

正在对非选择性单胺氧化酶抑制类和非三环类抗抑郁药进行大量的临床试验，其中某些药物的疗效与三环类相似。这些药经常用于老年人，有较好的耐受性。每种药均有其副作用。

与三环类抗抑郁药相比，优选A型单胺氧化酶抑制类抗抑郁药对老年人有较好的耐受性，然而其疗效有待于进一步证明。

中枢性抗高血压药

这类药对老年人的主要不良反应是体位性低血压甚至晕厥的危险，因此应该慎用中枢性抗高血压药，尤其是糖尿病性神经病、帕金森病、严重的下肢静脉曲张或同时服用其它可能引起体位性低血压的药物，如左旋多巴、利尿药、三环类抗抑郁药、吩噻嗪类、硝酸酯类血管扩张药以及其它抗高血压药。

在开始长期治疗前应测量卧式和立式血压并继续有规律地复查。

可乐定及其衍生物不应使用于难以进行观察的老年患者，因为突然停药可能引起交感神经的反跳现象。

非甾体类抗炎药

对于老年患者非甾体类抗炎药更容易引起胃肠道和肾脏并发症的危险。

胃部疾患的并发症最常见而其症状往往不明显。非甾体类抗炎药带来的其它消化道疾病也有但较少见，如溃疡、穿孔和小肠出血。肠憩室病患者可能成为一组有危险的病人。血容量减少的患者(如脱水、服用利尿药、限盐饮食和心衰者)可出现肾功能衰竭。在上述情况下，治疗前、治疗5至7天以后及持续治疗数周后，应监测肌酐和血电解质的含量，使其保持稳定。

服用非甾体类抗炎药时，应考虑到可同时减弱利尿药或抗高血压药的疗效。在合用转换酶抑制药时要提防高血钾的出现。非甾体类抗炎药与血浆蛋白结合紧密，因此可引起与血浆蛋白结合的其它药物的相互作用，特别是磺脲类降糖药和口服抗凝药。它与抗凝药联合使用很危险，极易引起出血。

所有这些并发症限制了老年患者使用非甾体类抗炎药，应尽量使用非抗炎性镇痛药代替治疗。如果必须使用此类药物，开始剂量要小，以后根据症状的缓解和耐受性来逐渐调整剂量。

若出现糜烂性或溃疡性胃病，治疗应立刻停止，除非没有别的治疗方法可代替，但要同时治疗胃病。已证明米索前列醇在预防由非甾体类抗炎药引起的胃镜下病变方面的疗效。

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β-受体阻断药类滴眼剂

β-受体阻断药类滴眼剂常用于眼内压长期慢性升高的老年患者，应了解其临床上的全力作用。老年人使用此类药主要出现心脏失代偿、心律和传导紊乱、慢性阻塞性支气管炎。

那些对β-阻断药易引起全身不良反应的患者应特别慎用，如窦性心动过缓、房室传导紊乱、潜伏性左心衰、慢性呼吸衰竭、使用胰岛素或磺脲类降糖药治疗糖尿病的患者。同时应考虑到药物间相互作用的危险。口服β-受体阻断药的注意事项以及禁止合并使用的药物同样适用于滴眼剂。同样，对正在使用钙拮抗药(苄普地尔、地尔硫卓，特别是维拉帕米)、洋地黄类药和β-受体阻断药或抗心律失常药(胺碘酮、丙吡胺、奎尼丁)的患者不宜使用β-受体阻断药类的滴眼剂。

　　利尿药利尿药对老年患者非常有用，但可引起严重的医源性不良后果，这往往与医生的疏忽和患者的教育程度不够有关。这些不良后果包括三方面：水钠代谢紊乱、钾离子失调和急性肾功能不全。

　　分析水代谢紊乱的因素很复杂，可能是单纯的细胞外脱水(血钠正常)或伴有低血钠(以上两种情况都表明机体的钠含量减少)，还有可能是由于水中毒引起的低钠血症输进大量低钠液体)。通常只有轻微糖调节紊乱的患者出现大量脱水以及高血钠时，可发生高渗性昏迷。

这些紊乱所表现的症状不明显，往往导致误诊，如被诊断为体重减轻、虚弱、精神错乱、消化功能失调、自理能力下降，把不适和跌倒与体位性低血压或经常性低血压相联系。

应警惕在服用强心甙和抗心律失常药患者身上出现低血钾，以及在服用升血钾药的老年患者中出现高血钾。糖尿病、代谢性酸中毒和肾功能不全可诱发高钾血症。绝对不要同时服用升血钾药和转换酶抑制药，以免导致严重的高钾血症。对正在服用利尿药的老年患者使用非甾体抗炎药和转换酶抑制药有引起少尿性急性肾功能不全的危险。

所有这些不良反应要求在对老年人使用利尿药时要特别慎重。严格的低盐饮食与使用利尿药相结合是非常必要的。但其弊端是使食欲下降，并增加低血钠和水中毒的危险。为避免水中毒同样不应大量饮水。利尿药治疗的开始剂量要小，一般为年轻人的一半。在用非甾体类抗炎药和转换酶抑制药治疗前、治疗过程中以及开始治疗几天后要经常测量体重、血糖、肌酐和血电解质浓度。如出现潮热、腹泻、呕吐、发热、厌食或阵发性严重病理现象时，应减少药量甚至暂时停止治疗。

最后，当老年患者有行动困难或出现膀胱失括约时，利尿药可能会引起小便失禁。最好在早晨服药，以免夜间摔倒。

吗啡与吗啡成瘾

在姑息与终末疗法中，对于没有癌痛而只有焦虑或肌腱挛缩的患者，吗啡仍有着很大作用。可获得昼夜有效的镇痛治疗使病人容易移动，并得到相应的护理。

老年人易产生吗啡蓄积作用，尤其是其代谢活性产物吗啡6-葡萄糖苷酸，因此使用时剂量要比青年人小得多。开始时首次剂量要小，如有可能用临时调配的快速释放的口服吗啡。例如，对80岁以上的患者首次剂量一般为每4小时2.5～5mg盐酸吗啡，以后再逐渐增加，通常有效的维持剂量为每天30～60mg左右。治疗癌症转移患者的疼痛可以加大剂量，并辅以其它的镇痛药。当达到最佳剂量时，可以改用吗啡缓释剂，每日分两次服用。

出现便秘者应常服用泻药。在治疗初期出现半睡眠状态，这往往是一种恢复性睡眠。如果这种半睡眠状态持续不断，就应减少吗啡剂量。恶心、呕吐很少见，可用小剂量的氟哌啶醇治疗。慢性呼吸功能不全并非吗啡的绝对禁忌症，但使用时需要开处方者高度警惕，首次剂量应为每4小时2.5mg在严密观察下逐渐缓慢地增加剂量。

抗精神病药

老年人服用抗精神病药后经常出现不良反应，因此应该限制使用适应症。开始治疗时用药量应低于青年人的标准，只能在仔细的临床观察下逐渐增加剂量。

抗精神病药的主要适应症是急性精神病和慢性妄想症。以上两种情况对老年患者的治疗方法与对青年人的治疗方法相近，但前者的用药剂量往往低于后者。

痴呆病的发病率随着人口老龄化而增加，促使医生对这种病理现象使用精神抑制药。对于那些带有危险性的行为错乱、被害妄想症或幻觉的痴呆病人使用抗精神病药是完全正确的。在这些患者身上所表现的不良反应往往是虚假的(如精神错乱综合征、膀胱球形显现)，因此开处方者要高度警惕。对患痴呆症的患者的用药量应比对精神病人的用药量少得多，例如，氟哌啶醇的剂量为每天0.5～3mg。

对于老年人即使使用很小剂量的抗精神病药，也应注意以下的不良反应：

●　体位性低血压和由此引起的晕厥；

●　精神错乱综合征；

●　由于同时使用阿片类，其它作用于精神的药物或饮酒均可引起过度镇静。尤其对痴呆患者，这种镇静可导致进食和饮水的减少，并有可能很快出现严重脱水的高渗性休克，应告知患者的家属引起注意。

●　帕金森综合征：小步走、锥体外系反应性增高、震颤；

●　抗胆碱能作用，这种作用在同时联合使用合成的抗震颤麻痹药时更为常见，因此不能经常联合使用(参见抗胆碱能药)；

●　迟发性口面肌随意运动障碍；

●　抗精神病药的恶性综合征；

有三类抗精神病药可用于老年人：吩噻嗪类、丁酰苯类和苯酰胺类。每类药均有不同的不良反应。吩噻嗪类的不良反应主要是体位性低血压、精神错乱综合征和抗胆碱能作用。而丁酰苯类尤其是氟哌啶醇较易导致帕金森综合征。苯酰胺类很少引起锥体外系反应，但多出现乳溢。

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磺脲类降糖药

治疗老年人与治疗青年人的糖尿病的目标不同。对老年人而言无明显症状的2克/升左右的空腹高血糖是可以允许的。

经过治疗取得严格调整的血糖事实上会产生严重的医源性低血糖的危险，这种情况在老年人中更为常见和严重。但在大部分情况下是可以避免的。产生低血糖的主要因素是进食减少、肾功能不全、药物相互作用、错误处方(治疗不合理或对糖尿病的控制过严)及饮酒。

可产生相互作用的最常见的药有：咪康唑、转换酶抑制药、非贝利特(Fibrates)、复方磺胺甲恶唑、p-受体阻断药、非甾体类抗炎药、水杨酸类和抗维生素K类等。

如果老年人服用磺脲类降糖药后，在近期出现一些神经或精神方面的症状，如脑血管意外、不适感、精神错乱、癫痫等，应考虑到是低血糖，这是十分重要的。

为了避免医源性低血糖，应该注意以下几点：

●　禁食时，即使是几个小时(如没有吃饭、发热等)，或消化道紊乱(呕吐)，告知病人停止服药，忘了服的药也不要补服；

●　遇有严重肾功能衰竭者就需格外谨慎；

●　不要使用长效性药物，特别是氯磺丙脲和胺磺丁脲；

●　开始治疗时的药量应只相当于成年人剂量的一半，晚上服药易引起夜间低血糖；

●　注意脱水的情况，这是导致肾功能衰竭和药物蓄积的根源；

●　反复查看有关磺脲类适应症的规定。对于某些高龄患者，如果难以观察或效果不佳，可采取护士上门每日注射中效胰岛素的方法。