3天疗法:据国外和叶教授等人的研究,采用复方新诺明2片加碳酸氢钠1.0g,每日2次;或羟氨苄青霉素0.5g,每日4次;或氟嗪酸0.2g,每日2次,均连用3天。该疗法对膀胱的治愈率与传统的14天疗程效相似,但不良反应少,其适应证与禁忌证及追踪复查方法与单剂疗法相同。叶教授他们的做法是,对首次发生下尿路感染者,给予单剂疗法,对有多次发作史者,给予3天疗法,后者对于降低重新感染率似有所帮助。
必须强调的是,短程疗法绝对不能用于有深部组织感染高危险性的下列尿感患者:任何男性尿感,有明显肾盂肾炎症状的尿感,病程超过天的尿感,尿路存在结构和功能缺陷的尿感,使用免疫抑制剂时发生的尿感,停留导尿管时并发的尿感,有很大可能是耐药性致病原引起的尿感。
(2) 老年妇女急性 单纯隆膀胱炎:绝经后的妇女由于:①生育能力和骨盆肌张力下降,于排尿终末期膀胱残余尿量明显增多;②雌激素缺乏,引起阴道局部菌丛变化如缺乏乳酸杆菌,阴道局部ph值升高,以致尿道和阴道上皮细胞对病原体的易感性明显者加。因此,较年轻妇女,老年妇女有症状性或无症状性细菌尿发生率都明显升高。另外,年轻妇女下尿路症状几乎是由细菌和沙眼衣原体引起,其中衣原体感染是重要原因百同时老年下尿路症状(特别是有脓尿和尿细菌培养阴性)除了可由细菌和衣原体引起外,还必须考虑其他可能如生殖泌尿道结核、全身性真菌感染和侵犯到膀胱或尿路的憩室炎或憩室脓肿。
治疗年轻妇女的急性膀胱炎的治疗方案同样适用于老年妇女急性膀胱炎。不过,已有研究提示雌激素替代疗法(阴道局部使用雌激素霜剂和口服治疗)可恢复绝经后妇女泌尿生殖道萎缩的黏膜,使阴道菌丛重现乳酸杆菌,降低阴道ph值,因而有利于预防尿感再发。
由于老年妇女的无症状性细菌尿特别常见,目前不主张使用抗生素治疗。
(3) 女性急性单纯性肾盂肾炎:属于组织深部感染,有发生菌血症的危险性,必须使用强力抗生素治疗。治疗的主要原则是尽早把对致病菌敏感的有效浓度抗生素输送至血液循环和尿路,最好尽快静脉途径用药。为此,必须遵循下列一般性指导原则:①控制或预防全身性败血症和发生;②根除侵入的致病菌;③ 预防再发。
为了完成上述目标,治疗方案的确立一般分为二部分:① 为迅速控制全身性败血症,首选应予胃肠外给药,即静脉途径或肌注;②在控制了全身性败血症以及肾盂肾炎引起的急性炎症并发症后改为口服抗生素清除致病菌以预防早期再发。
开始治疗时,选用抗生素应满足下面两个要求:①致病菌应该至少有99%的可能性对所选用的抗生素敏感;②特殊的病人,应该能够保证 所选用的抗生素在血液循环中迅速达到充分有效浓度。目前认为,就控制全身败血症来说,只要选择符合 这两个条件的抗生素,还没有证据表明某种抗生素一定比另一种抗生素优越。但当致病菌的特性和药敏尚不清楚情况下,一般反对选用氨苄青霉素、羟氨苄青霉素或第一代头孢菌素作为急性肾盂肾炎开始治疗药物,因为现已发现大约有20%-30%急性肾盂肾炎患者分离菌株对它们耐药。对于轻度急性肾盂肾炎患者(无恶心呕吐),可以利用抗生素谱和生物利用度均极好的SMZco和氟喹诺酮类药物,口服治疗完成整个疗程。
一但发热消退(有效抗生素治疗一般72小时)达24小时,继续胃肠外给药治疗本身并无好处。此时,改用口服SMZco或一种氟喹诺酮药物,完成14天疗程,不管对清除组织感染,还是根除存在下消化 和阴道的残存的致病菌株,均是最有效的。这里必须强调,胃肠外途径 使用任何有效抗菌药物获得病情初步控制后,改用SMZco或氟诺酮类药物口服治疗,是急性肾盂肾炎的治疗决策的基本点。如单次大剂量静脉使用庆大霉素(10mg/kg)后,口服环丙沙星,已显示不治疗急性肾盂肾炎的一个经济性方案。
掌握上述原则后,然后就要明确使用什么抗生素作为开始治疗药物。如可能,尽是行尿沉渣革兰染色镜检,了解有无粪肠球菌感染存在。如有革兰阳性球菌存在,开始治疗的抗生素选择应足够广谱,如选用氨苄青霉素针剂(或万古霉素)加庆大霉素,可覆盖肠球菌和较常见的革兰阴性杆菌。如只有革兰阴性杆菌存在选择自由度将更大些,从胃肠外使用的SMZco或氟喹诺酮到庆大霉素均可选择。对于病情复杂、以前有急性肾盂肾炎反复发作和最近有尿道器械检查的急性肾盂肾炎病人,可选用广谱的头孢菌素三代(如头孢曲松和氨曲南)、β_内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂(如安美汀、特美汀和特治星)以及亚胺培南/西司他汀复方制剂(泰能)等。