几种常见儿童咳嗽的临床特点
儿童咳嗽常见的症状原因主要为异物吸入、先天性气道疾病、胃－食管反流、咳嗽变异性哮喘和变应性咳嗽，下面介绍一下各自的临床特点。
1、异物吸入
儿童可发生异物吸入，约有50％的儿童异物吸入时无目击者，20％的儿童异物吸入后1周以上才就诊。因此对于每一个原因不明的持续咳嗽儿童都要排除异物吸入的可能，如异物未能及时清除，可导致永久性的气道损害。如病史中有出现过一过性屏气后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽，即使X线胸片正常，也要怀疑异物吸入，需考虑进行支气管镜检查。异物吸入的儿童一般开始表现为刺激性干咳，如出现肺部的感染，咳嗽转为有痰。呼气相的X线胸片有助于提高儿童异物吸入的诊断率。
延髓功能异常者可由于原发或继发的胃－食管反流导致反复的肺部吸入，由于异物对喉部的刺激而出现咳嗽，也可以是吸入物在肺部的集聚而导致出现咳嗽，临床多数表现为刺激性干咳。
2、先天性气道疾病
气管软化症是最常见的主要表现为咳嗽的先天性气道疾病，通常为犬吠样干咳，家长诉说其孩子一直表现出如此的咳嗽声，这是因为当孩子的胸腔正压达到足够引起咳嗽的压力时，气管出现塌陷。气管的塌陷本身可刺激气道的粘膜导致咳嗽，并且由于分泌物滞留在塌陷部分气道的远端，使病人产生更多的咳嗽。气管软化症的严重度与呼吸窘迫相关，而咳嗽的严重度并不与疾病的严重度完全平行。当病人仅表现为咳嗽而无其它症状时，给诊断带来很大的困难。即使进行支气管镜检查，往往也不能发现任何异常征象，因此，对大多数病人而言，气管软化症咳嗽的诊断是基于临床体征而得出。 图：气管软化症婴儿的立体电脑断层检查：明显的中段气管腔有严重狭窄、主气管分叉处扩展
3、胃－食管反流（GER）
在婴儿期，反流现象十分常见，临床过程表现为自限性，通常不伴有咳嗽。健康儿童发生反流的现象并不常见，国内有学者报道，持续咳嗽4周以上的儿童中，因原发性胃－食管反流导致的咳嗽仅占2％。在儿童期，反流现象主要见于延髓调节功能低下和低张力者，患者发生因胃－食管反流导致原发或继发性吸入相关的咳嗽，因此对于大多数儿童咳嗽者，无须常规进行胃－食管反流的检查和治疗。
4、咳嗽变异性哮喘（CVA）和变应性咳嗽（AC）
CVA是导致儿童慢性咳嗽最主要原因之一，约占儿童慢性咳嗽的34％～41.8％。目前认为CVA是哮喘的一个临床亚型，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，如不进行干预，约有1/3的CVA病人将发展成为典型的哮喘。CVA病人存在气道的高反应性，支气管扩张剂治疗有效是诊断的基本条件。
儿童AC的临床表现与CVA相似，两者的诊断容易混淆，但AC病人有过敏性特征，对支气管扩张剂的治疗无反应，而抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。CVA与AC的鉴别要点见表。
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咳嗽受体敏感性 |
气道反应性 |
BALF中嗜酸性细胞 |
治疗 |
典型哮喘的发生率 |
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CVA |
－ |
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支扩剂＋ICS |
约30％ |
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AC |
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－ |
－ |
抗组胺药＋ICS |
极少 |
三、 儿童咳嗽的治疗
1、病因治疗
儿童咳嗽首先应仔细查明病因，尽可能针对病因采取特异性的治疗方法，如对细菌性呼吸道感染采取敏感的抗生素治疗，对气道变应性炎症进行吸入糖皮质激素治疗等。
2、诊断性治疗
对于有些儿童咳嗽可能需要通过诊断性治疗才能得出疾病的诊断，诊断性治疗方案制定必须基于引起咳嗽的可能病因，但诊断性治疗的时间应有限定。一般用支气管扩张剂进行诊断性治疗的时间不应超过2周，有人建议儿童用吸入糖皮质激素进行诊断性治疗的时限为2～4周，如症状控制不理想应重新进行评价。有些病人可能需要使用多种不同的诊断性治疗方案。由于许多儿童咳嗽可以自然缓解，因此，有时很难单依据治疗后的症状改善而确定疾病的诊断。
3、对症治疗
对咳嗽的症状治疗主要是止咳祛痰，儿童患者中尽量避免使用具有成瘾性的中枢镇咳药物，如吗啡和可待因等。而儿童对第一代抗组胺药的耐受性相当良好，很少出现明显的镇静作用，临床上多使用含有这类药物成分的复方制剂治疗儿童咳嗽。
抗组胺药物：主要应用H1受体拮抗剂，其共分两代。儿童对第一代抗组胺药的耐受性良好。第一代又称为镇静性抗组胺药，包括苯海拉明、氯苯那敏、去氯羟嗪、非那根等。药理作用为：以其对细胞上组胺受体位点的可逆性竞争作用而阻止组胺作用于靶细胞的，以达到防止—系列生理反应的发生。但受体特异性差，故引致明显的镇静和抗胆碱作用。尽管如此，以扑尔敏为代表的第一代药物仍有不可替代的治疗价值，还常应用于术前镇静和心理治疗等。
右美沙芬（dextromethorphan）：为吗啡类左吗喃甲基醚的右旋异构体、通过抑制延髓咳嗽中枢而发挥中枢性镇咳作用。右美沙芬为目前应用最多的非依赖型中枢镇咳药之一，它作用于中枢及外周的Sigma受体，镇咳作用与可待因相似或较强，但无镇痛或催眠作用，治疗量对呼吸中枢无抑制作用，不产生依赖性和耐受性。主要用于干咳，适用于感冒、急性或慢性支气管炎、咽喉炎、肺结核以及其他上呼吸道感染时的咳嗽。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15～30mg，每天3～4次。口服吸收良好，服药10～30分钟起效。
儿童咳嗽的原因与成人有很大的不同，对儿童咳嗽进行病因诊断时必须考虑到年龄、咳嗽时间、性质、相关的疾病状态和对特异性治疗的反应等。治疗时要慎重选择方案，如采用诊断性治疗应有时间限定，同时还要考虑到病人对治疗的需求。
